2. melléklet
a kamerás megfigyelőrendszer üzemeltetéséről és az ezzel kapcsolatos adatkezelésről szóló szabályzathoz
Nyomtatvány az érintett jogainak gyakorlásához
Címzett: A törvényszék elnöke
Iktatási szám: ..El.
A kérelem érkezésének pontos időpontja (óra, perc):
| Érintett neve és elérhetősége |
Joggyakorlás típusa:
|
Felvétel készítésének pontos helye és ideje (nap, óra, perc) |
Miről ismerhető fel Ön a felvételen? (tájékoztatás kérése esetén töltendő ki) |
Kérelem elbírálásának eredményét az alábbi módon kérem eljuttatni:
(email, posta, helyszíni betekintés, utóbbi esetén annak javasolt időpontja) |
Kérem személyes adataim tekintetében tájékoztatásomat az alábbiakról:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Tiltakozom személyes adataim kezelése ellen, ennek indokai:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
További észrevételeim:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Kelt,
aláírás
Hozzájárulok ahhoz, hogy a most megadott személyes adataimat a kérelem teljesítése, illetve a teljesítés bizonyíthatósága érdekében 5 évig kezeljék.
Kelt,
aláírás